Lista de Espera

Sobre você

Nome completo

Como prefere que eu te chame?

Data de nascimento

Estado

Cidade

Seu contato

Número de WhatsApp

E-mail (opcional)

Por onde prefere receber informações sobre disponibilidade de agenda e início dos atendimentos?

WhatsApp E-mail

Responsável

Por ser menor de 18 anos, o primeiro contato será com o seu responsável. O acompanhamento só começa com a autorização do responsável.

Nome do responsável

WhatsApp do responsável

Meu responsável está ciente do preenchimento deste formulário.

Sobre o atendimento

Os atendimentos são realizados na modalidade online. Você tem disponibilidade para essa modalidade?

As sessões acontecem por videochamada, em dia e horário combinados. Você vai precisar de uma internet estável e de um lugar reservado para conversar.

Sim. Gostaria de entender melhor como funciona. Prefiro presencial.

Você já realizou acompanhamento psicológico anteriormente?

Sim Não

Estou em acompanhamento atualmente

O que te trouxe aqui

O que motivou seu interesse em iniciar acompanhamento psicológico? (opcional)

Compartilhe apenas aquilo que se sentir confortável em informar neste primeiro momento.

Disponibilidade

Qual período funciona melhor para você?

Pode marcar mais de um.

Manhã Tarde Noite

Tenho flexibilidade de horários

Quais dias da semana você possui disponibilidade?

Pode marcar mais de um.

Existe algum horário de preferência? (opcional)

Para finalizar

Como conheceu meu trabalho?

Instagram Indicação Outros

Gostaria de compartilhar alguma informação adicional? (opcional)

Privacidade

Como cuido dos seus dados

Quem cuida: a psicóloga Vitória Andrade de Matos, CRP 18/10021, é a responsável pelas suas respostas. Elas ficam guardadas em uma planilha Google, com apoio técnico para manter este formulário funcionando.

Para quê: para organizar a lista de espera e falar com você sobre o início do acompanhamento. Só a psicóloga usa essas respostas, e elas não são compartilhadas com terceiros para outros fins.

Saúde: algumas respostas falam da sua saúde, por isso peço sua autorização específica.

Prazo: se você não iniciar o acompanhamento, seus dados serão apagados em até 12 meses.

Seus direitos: para pedir acesso, correção ou exclusão, fale comigo pelo Instagram @psivitoriamatos.

Autorizo o contato pelo canal que escolhi. Li e autorizo o uso das minhas informações, inclusive as de saúde, para essas finalidades.

Vamos começar por aqui